每經記者｜張懷水    每經編輯｜陳旭    

8月23日，2023年國家醫(yī)保基金飛行檢查在貴州畢節(jié)市正式啟動。

為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管在醫(yī)藥領域反腐敗“探照燈”作用，嚴厲打擊醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，按照《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年8月起，四部門將聯合組織開展覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團的醫(yī)療保障基金飛行檢查。

醫(yī)改界傳媒總編輯、北京三醫(yī)智酷醫(yī)院管理發(fā)展研究院院長魏子檸接受《每日經濟新聞》記者電話采訪時表示，從2019年開始，對醫(yī)?；鸬娘w行檢查已經逐步進入到常態(tài)化的階段，這項工作是確保國家醫(yī)?；鸢踩囊粋€非常重要的手段。

嚴打盜刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品等行為

今年7月，國家醫(yī)保局等多部門聯合發(fā)布了《關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確了2023年飛檢的主要工作方案，檢查對象為定點醫(yī)療機構，定點零售藥店、醫(yī)保經辦機構。

《通知》指出，今年選定醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

被檢城市選取方面，由國家醫(yī)保局會同有關部門從各省（自治區(qū)）范圍內選擇醫(yī)?；鹩昧枯^大的城市(一般為地級市)作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市。

在被檢單位方面，《通知》明確，由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗亩c醫(yī)藥機構中現場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同市級醫(yī)保經辦機構共同作為被檢單位。也可根據舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為被檢單位。

聚焦本次醫(yī)?；痫w檢的內容，在對定點醫(yī)療機構的檢查方面，包括醫(yī)保內控管理情況、財務管理情況、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為。

而在針對定點零售藥店的檢查方面，包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品進銷存票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。

在檢查醫(yī)保經辦機構內控管理方面，包括對定點醫(yī)藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

魏子檸對《每日經濟新聞》記者表示，定點醫(yī)療機構、定點藥店和醫(yī)保經辦機構一直以來都是飛檢的重點領域，也是容易滋生腐敗的地方。比如醫(yī)保經辦機構，報不報銷、報銷多少，尤其還涉及外地醫(yī)保的報銷政策等，是容易產生套保、騙保的薄弱環(huán)節(jié)。

截至今年6月累計追回醫(yī)保資金835億元

國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)5年推進日常監(jiān)管全覆蓋，并聯合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

據統(tǒng)計，截至2023年6月，全國已累計檢查定點醫(yī)藥機構357.9萬家次，處理170.3萬家次，追回醫(yī)保資金835億元。

根據國家醫(yī)保局公布的數據，截至2022年底，基本醫(yī)療保險參保人數134570萬人。其中，參加職工基本醫(yī)療保險人數36242萬人，比2021年底增加811萬人，同比增長2.3%。

在參加職工基本醫(yī)療保險人數中，在職職工26607萬人，比2021年底增加500萬人；退休職工9636萬人，比2021年底增加312萬人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數98328萬人，比2021年底減少2538萬人，同比下降2.5%。

《每日經濟新聞》記者梳理發(fā)現，此前國家醫(yī)療保障局網站已經公布了2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告。2022年共抽查23個省份的48家定點醫(yī)療機構，國家飛檢組將檢查發(fā)現的問題移交被檢地方后，被檢地方醫(yī)保部門依法依規(guī)依約處理存在問題的定點醫(yī)療機構。截至目前，已追回醫(yī)?；?.2億元，對16家定點醫(yī)療機構處行政罰款1.2億元，對7家定點醫(yī)療機構處違約金2525.1萬元，部分問題仍在進一步復核處理中。

此前，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林在國新辦發(fā)布會上曾強調，國家醫(yī)保局始終將加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護基金安全作為首要任務，嚴厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的行為，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。經過5年努力，國家醫(yī)保局通過“點線面”結合，推動形成了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢。

魏子檸接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，過去有些人確實存在把醫(yī)?；甬敵?ldquo;唐僧肉”的思想，但現階段情況已大為好轉。國家對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管、對醫(yī)藥領域的反腐已經走向制度化、規(guī)范化和常態(tài)化。“比如對醫(yī)?；鸬娘w檢已經持續(xù)了5年，這絕不是拍腦袋決策，而是一張藍圖繪到底。對醫(yī)藥領域的監(jiān)管只有走向規(guī)范化、制度化和常態(tài)化，才能真正起到震懾作用。”

封面圖片來源：新華社